연희청소년센터 자기주도봉사단 참가신청서

*접수번호

기관에서 기재함

e-청소년 ID

성    명

(남/여)

생년월일

학교/학년

학교     학년

전화번호

-       -

주    소

보호자성명

관계

연락처

신청동기 또는 봉사단 활동을 통해 해보고싶은 활동

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제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 공공기관	프로그램 운영 기본정보 등	성명,연락처	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

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■ 보호자 동의

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상기 본인은 『연희청소년센터 자기주도봉사단』 모집에 자발적 참여의사로 신청하였으며,

단원으로서 활동에 적극적으로 참여하고 지도와 규칙을 준수하겠습니다.

2024년          월          일

신청인(청소년) :           (서명 또는 인)

신청인(보호자) :           (서명 또는 인)

인천광역시서구시설관리공단 연희청소년센터